• Четверг, Март 28, 2024

Профессиональная опека для простого пациента

Журналист
Октябрь15/ 2018

В Смоленской области начали работу страховые представители

Современная система обязательного медицинского страхования – это не только полис ОМС, который дает каждому из нас право на получение бесплатной медицинской помощи. С середины 2016 года в стране началось создание института страховых представителей. А с 1 января 2018 года в Смоленской области работают страховые представители всех трех уровней.

Что это значит для нас, как пациентов? Какие функции выполняют страховые представители? С какими вопросами и за какой помощью можно и нужно к ним обращаться? Обо всем этом мы поговорили с директором территориального фонда обязательного медицинского страхования Ларисой Волынец.

Профессиональная опека для простого пациента

– Кто это – страховые представители? И что меняется в нашей системе здравоохранения с их появлением?

– Сегодня в системе российского здравоохранения выстраивается так называемая пациентоориентированная система, то есть здоровье конкретного человека и оказание качественной медицинской помощи каждому пациенту становятся основной задачей как в регионах, так и в государстве в целом. Одним из звеньев этой работы и стало создание института страховых представителей.

Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации, который прошел специальное обучение и теперь обеспечивает индивидуальное сопровождение граждан, представляет интересы застрахованных по обязательному медицинскому страхованию пациентов. Важно подчеркнуть, что все, что делает страховой представитель страховых медицинских организаций в системе ОМС (обязательного медицинского страхования), для граждан является абсолютно бесплатным. Все консультации, сопровождение при получении медпомощи не оплачиваются пациентами.

Работа по созданию института страховых представителей в стране началась с середины 2016 года. Постепенно стали внедряться сначала страховые представители первого уровня, затем второго уровня, и наконец, с 1 января 2018 года в системе появились страховые представители третьего уровня.

Цель создания института страховых представителей заключается в создании отдельной структуры для пациентов, которая будет помогать людям взаимодействовать с системой здравоохранения. Структуры, которая позволит получать качественную, в нужном объеме, в нужное время медицинскую помощь и удовлетворенность от этой помощи.

В вопросах доступности и качества медицинской помощи ни одна страна мира пока не добилась идеальных результатов, ведется поиск эффективных механизмов. Для нашей страны качественно новым уровнем становится создание института страховых представителей (поверенных) в системе ОМС.

– Какие функции выполняют страховые представители каждого из уровней?

– В 2017 году на территории Смоленской области был создан единый контакт-центр в сфере ОМС в территориальном фонде ОМС и во всех работающих в системе ОМС страховых медицинских организациях. Операторы контакт-центров – это страховые представители первого уровня. Они принимают звонки, отвечают на вопросы и дают первичные консультации по телефону, касающиеся в том числе вопросов получения бесплатной медицинской помощи, условий и сроков ее предоставления, выбора медицинской организации для плановой медицинской помощи, о праве и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, о порядке получения полиса ОМС. Если ответ на поступивший вопрос не относится к типовым и требует более высокой квалификационной подготовки специалиста, то задача страхового представителя первого уровня – быстро разобраться в том, какому специалисту этот вопрос надо передать. В настоящее время в нашей области работают 37 страховых представителей I уровня.

Основная нагрузка по информационному сопровождению пациентов, проведению работы по информированию населения и анализу результатов этого информирования ложится на страховых представителей второго уровня, которые работают как в страховых компаниях, так и непосредственно в медицинских организациях.

Хочу обратить особое внимание наших читателей на необходимость диспансеризации. Профилактика в здравоохранении всегда стоит на первом месте. Чем раньше выявлено заболевание и начато лечение, тем лучше результат. Так, прогноз лечения рака молочной железы, распознанного на первой и даже на второй стадии, практически всегда благоприятный. Возможно полное выздоровление пациенток после проведенной комплексной терапии. Выявление онкологических заболеваний на ранней стадии, когда пациента практически ничего не беспокоит, является одной из важнейших целей диспансеризации. Поэтому прийти в поликлинику, к которой прикреплены, пройти диспансеризацию – это забота о себе и возможность сохранить свое здоровье. Возвращаясь к страховым представителям, стоит отметить, что страховые представители информируют граждан о необходимости прохождения диспансеризации и проводят опросы по результатам ее прохождения.

Профессиональная опека для простого пациента

С 1.01.2018 года на Смоленщине начали работать 12 страховых представителей III уровня – высококвалифицированные специалисты, которые осуществляют экспертизу качества оказанной медицинской помощи и проведенных профилактических мероприятий, обеспечивают индивидуальное информирование застрахованных лиц, участвуют в оперативном разрешении спорных ситуаций. Работа страховых представителей третьего уровня организована так, что в случае возникновения какой-то особенной ситуации экспертиза качества медицинской помощи может быть проведена не только после окончания лечения по документации, но и непосредственно во время госпитализации пациента, очно.

Важным разделом работы страховых представителей третьего уровня является формирование приверженности пациентов назначенному лечению и ведению здорового образа жизни.

– Что это значит?

– Нередко пациент получает хорошую медицинскую помощь. Ему назначают все необходимые лекарственные препараты. Пациент принимает их в течение какого-то времени, пока находится на лечении, а вернувшись после госпитализации домой, почувствовав себя лучше, перестает принимать лекарства. Например, при гипертонической болезни пациенту необходимо принимать лекарственные препараты, нормализующие уровень артериального давления, на протяжении очень длительного времени, иногда пожизненно. Соблюдение назначений врача снижает риск возникновения инфарктов и инсультов, но об этом пациенты помнят не всегда. Поэтому страховые представители периодически телефонными звонками, СМС-сообщениями напоминают о необходимости соблюдать назначения врача, стараясь поддержать настрой приверженности лечению.

– Где находятся страховые представители? Как их, при необходимости, можно найти пациенту?

– В настоящее время страховые представители присутствуют в определенное время в 15 медицинских организациях Смоленской области, в том числе в 6 медицинских организациях города Смоленска. Это: ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», ОГБУЗ «Смоленский областной онкологический клинический диспансер», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД», ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 1» и ОГБУЗ «Поликлиника № 4». Консультации проводятся непосредственно в учреждениях здравоохранения, при этом не имеет значения, в какой страховой медицинской организации застрахован обратившийся гражданин: страховой представитель решит вопрос на месте или подключит представителя страховой медицинской организации по принадлежности.

В медицинских организациях на стендах размещены объявления, в которых содержится информация о том, как связаться со страховой медицинской организацией, страховым представителем.

– В каких случаях можно и нужно обращаться к страховым представителям?

– К страховому представителю можно обратиться при возникновении ряда проблемных ситуаций:

  • в случае отказа в записи на прием к врачу-специалисту при наличии направления лечащего врача;
  • при нарушении сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах (предельные сроки ожидания определены Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи; так, ожидание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме – не более 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию; плановой первичной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми – не более 24 часов с момента обращения в медицинскую организацию; консультаций врачей-специалистов – не более 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию; диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи – не более 14 календарных дней со дня назначения; высокотехнологичной диагностики КТ, МРТ, ангиографии – не более 30 календарных дней со дня назначения; специализированной стационарной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) – не более 30 календарных дней со дня выдачи направления на госпитализацию; а для пациентов с онкологическими заболеваниями с момента гистологической верификации опухоли или установления диагноза – не более 14 дней);
  • в случае отказа бесплатного предоставления медицинской помощи, лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания, если это предусмотрено Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи;
  • в ситуации, когда пациенту предложено оплатить медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил лечащий врач;
  • в иных случаях, когда пациент считает, что его права нарушаются.

При возникновении любых проблем, связанных с получением медицинской помощи, застрахованный по ОМС гражданин может обратиться непосредственно к страховому представителю страховой медицинской организации, в которой застрахован по ОМС.

Профессиональная опека для простого пациента

– Есть ли у вас статистика, сколько всего человек обратилось в этом году к страховым представителям всех уровней?

– За 8 месяцев этого года к представителям первого уровня обратилось 11 200 человек, второго – 1701 человек, к представителям третьего уровня – 410 пациентов. Из 410 в 66 случаях были проведены экспертизы качества медицинской помощи.

– Существует ли единый номер, позвонив на который, пациент мог бы сразу задать свой вопрос страховому представителю?

– Да телефон горячей линии контакт-центра системы ОМС Смоленской области – 8-800-707-18-36. Контакт-центр фонда работает с 9:00 до 18:00 в рабочие дни, в остальное время прием звонков осуществляется в режиме электронного секретаря. То есть специалист обязательно перезвонит пациенту на следующий день.

– Фирмы, предлагающие в виде платной услуги организацию лечения за пределами региона по полису ОМС, – это тоже страховые представители?

– Нет. В системе ОМС бесплатно все, в том числе сопровождение гражданина при получении медпомощи, организация медицинской помощи. Оплата гражданами из личных средств чего-либо и система ОМС – несовместимы. Фирмы, которые работают для собственной выгоды и интереса, преследуют другие цели. Именно в этих случаях нужна помощь страхового представителя. Сопровождение граждан страховыми представителями на всей территории РФ – БЕСПЛАТНОЕ! Смолянам нужно быть внимательными в случае предложения им посреднических услуг в организации получения медицинской помощи на платной основе, это – нарушение прав граждан!

Телефоны отделов защиты прав застрахованных страховых медицинских организаций системы ОМС Смоленской области, по которым можно обратиться к страховым представителям:

Филиал ООО «РГС – Медицина» – «Росгосстрах – Смоленск – Медицина» – 8 (4812) 35-83-14;

Филиал АО «МАКС-М» в г. Смоленске – 8 (4812) 35-62-13;

Смоленский филиал АО «Страховая компания СОГАЗ – Мед» – 8 (4812) 25-03-55;

Филиал «Смоленский» АО «Страховая группа «Спасские ворота – М» – 8 (4812) 64-21-75.

Поделиться с друзьями:

970x90banner
Мы в соцсетях:
ВКонтакте
Telegram
Одноклассники


Подписка:
RSS

Ваш email не будет указан. Обязательные поля помечены *. Оставляя комментарий, вы соглашаетесь на обработку персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности